Di seguito troverai tre alternative per il Modulo Dimissioni Ospedaliere Volontarie. Puoi scegliere tra visualizzare un modello predefinito, compilare un formato standard o creare un modulo personalizzato direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito puoi trovare due esempi di Modulo Dimissioni Ospedaliere Volontarie. Questi documenti, redatti da fonti autorizzate, possono rivelarsi estremamente utili per la redazione delle tue dimissioni:
Lettera
[Nome dell’ospedale]
[Indirizzo dell’ospedale]
[Numero di telefono dell’ospedale]
[Indirizzo e-mail dell’ospedale]
[Nome del paziente]
[Indirizzo del paziente]
[Numero di telefono del paziente]
Il paziente richiede di essere dimesso volontariamente dall’ospedale, assumendosi la responsabilità della propria salute e del proprio benessere.
Il paziente dichiara di essere stato informato riguardo alla propria condizione medica, delle alternative disponibili e delle implicazioni della dimissione.
Il paziente si impegna a:
1. Informare l’ospedale di eventuali sintomi preoccupanti post-dimissione.
2. Seguire le indicazioni mediche fornite al momento della dimissione.
3. Presentarsi agli appuntamenti di follow-up secondo le istruzioni ricevute.
Il paziente ha il diritto di ricevere copie di tutti i documenti medici pertinenti, inclusi referti, diagnosi e indicazioni per ulteriori cure.
L’ospedale non sarà responsabile per eventuali complicazioni o peggioramenti della salute del paziente successivi alla dimissione volontaria.
Firmando questo modulo, il paziente conferma di aver ricevuto tutte le informazioni necessarie riguardo alla dimissione e di accettare di procedere con essa.
[Firma]
[Nome del medico]
[Firma]
[Nome del paziente]
[Nome dell’ospedale]
[Indirizzo dell’ospedale]
[Numero di telefono dell’ospedale]
[Indirizzo e-mail dell’ospedale]
[Nome del paziente]
[Indirizzo del paziente]
[Numero di telefono del paziente]
Questo contratto di dimissione volontaria è redatto al fine di tutelare sia il paziente che l’ospedale nell’ambito delle normative vigenti.
Il paziente indica di dimettersi per i seguenti motivi: [specificare i motivi].
Il paziente attesta di aver ricevuto tutte le informazioni sui rischi e benefici relativi alla dimissione, comprese eventuali restrizioni necessarie.
Il paziente dovrà comunicare eventuali cambiamenti di contatto all’ospedale per garantire un follow-up efficace.
Firmando questo modulo, il paziente accetta le condizioni stabilite e solleva l’ospedale da ogni responsabilità successiva alla dimissione.
[Firma]
[Nome del medico]
[Firma]
[Nome del paziente]
Modulo
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare un Modulo Dimissioni Ospedaliere Volontarie. Tutti i campi devono essere compilati affinché il documento esprima chiaramente la volontà del paziente di dimettersi dall’ospedale. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Modulo Dimissioni Ospedaliere Volontarie 1. Informazioni del Paziente 2. Informazioni sull’Ospedale 3. Motivo delle Dimissioni 4. Condizioni di Dimissione 5. Informazione sui Rischi 6. Obbligo di Follow-Up 7. Dichiarazione di Consapevolezza 8. Dettagli di Contatto per Emergenze Post-Dimissione 9. Firma e Data
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